収集通知　　　　第　　　　　－　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　（全　　　枚中　　　）	

収 集 通 知 書	

放射性廃棄物処理部長　　　　　　　　　　　　　　　殿

　別表の放射性廃棄物・廃液を所定の場所（担当者　　　　　　　　）から収集する必要を認めたことを通知する。

　なお、各容器表面の放射性物質の放射能表面密度については法令で定める表面密度限度を超えていない。

（特記事項）

（その他、放射線取扱主任者の必要と認める事項）

１．　なし、　　２．　あり　（　　　　　　　　　　　　　　　　）		☆収集従事者の
  予想被ばく線量 ： ＜  　　 μSv	

              令和　　　年　　　月　　　日　　　時　　　　　　放射線管理部長　　　　　　　　　　　　印
令和　　　年　　　月　　　日　　　時　　　　　　放射線取扱主任者　　　　　　　 　　　印

上記の通知を確認した。
             
　　　　　　　　　　 令和　　　年　　　月　　　日　　　時    放射性廃棄物処理部長　　　　　　　　　　　印